把握政策新导向，以 AI 风控赋能健康险创新——暖哇科技助力商业医疗保险高质量发展

近日，国家金融监督管理总局正式印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《意见》），明确提出“积极发展商业医疗保险，构建全覆盖、多层次的产品体系”，并鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的健康保险产品。

这一指导意见的发布，标志着我国健康保险行业迎来了从“增量扩张”向“高质量发展”转型的关键节点。商业医疗保险不再仅是医保的补充，而是承担起满足多层次健康保障需求、助力“健康中国”建设的重要使命。

政策引领健康险创新提速，寿险转型迎来新机遇

政策强调的“全覆盖、多层次”产品体系，实质上要求保险公司跳出传统健康险“只保健康人”的边界，面向带病、老年群体等更广泛人群提供保障。同时，《意见》明确提出“全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出”。这一政策导向为寿险企业的业务创新和保障延伸提供了明确方向，也为行业的产品设计与精细化风控提出了更高要求。

作为中国保险行业领先的 AI 科技公司，暖哇科技长期深耕“AI+保险”领域，凭借多智能体系统与全栈风险分析能力，正携手多家头部险企，共同探索健康险与寿险融合创新的新路径，助力行业在政策引领下实现高质量转型。

从“拒保”到“可保”：让更多人拥有健康保障

长期以来，健康告知环节是健康险普惠化的重要门槛。许多慢病或轻症患者因无法通过核保而被拒之门外，形成“最需要保障的人得不到保障”的困境。

暖哇科技通过重塑保险链路，以让“带病体可投保”为初心，对客户进行风险分层，为不同类型的客户匹配相应的保险类型，助力保险公司推出“带病可保”“免健告”等创新健康险产品，实现“风险可量化、承保可控化”，让更多人拥有健康保障。

在“带病可保”产品中，暖哇科技基于多源医疗数据，对 20 余类常见慢病（如高血压、糖尿病）建立理赔风险预测机制，形成个体化风险评级。模型可结合年龄、用药频率、就医记录、并发症情况等信息动态评估风险，帮助保险公司在风险可控前提下，科学设定保费与责任范围，让带病人群也能获得真正可持续的保障。值得一提的是，基于精细化的风控管理能力，暖哇科技还携手保险公司推出了复发险，为癌症患者提供切实的保障。

而在“免健告”医疗险领域，暖哇科技同样实现了技术突破。针对该类产品“无健康告知、风险高度不确定”的特点，公司构建了行为风险模型与理赔风险模型，通过投保行为特征、就医习惯、病种关联等多维因子，动态识别潜在风险并分层定价，既降低赔付不确定性，又保障了续保稳定性。目前，该类模型已在多家头部险企落地应用。

四大风险池体系：打造商保创新的“风控底座”

支撑暖哇科技在新型健康险上的快速创新，是其构建的“四大健康风险池”体系，分别为超优体、标准体、次标体及带病体构风险池，夯实精细化风险识别与动态分层管理的基础。

这套体系不仅实现了风险的量化与可管理，更让保险公司得以在保障普惠性与商业可持续之间实现平衡。它为市场带来的意义，不仅是产品形态的创新，更是健康险经营逻辑的重构——从“风险规避”转向“风险经营”。

而暖哇科技精细化风险经营能力的背后，离不开其长期积累的全国最全专识库之一。经过多年在保险场景中的打磨，这一专识库已成为暖哇科技的“知识大脑”，融合了知识飞轮和数据飞轮，让 AI 模型在处理复杂业务场景时“有据可依”“有理可循”。

AI 风控赋能：从事后管理走向全链条预控

《意见》明确提出:“增强可持续发展能力。引导保险公司加强专业能力建设,提升数智化应用水平,增强健康保险公司核心竞争力”。

暖哇科技的全栈风险分析能力贯穿健康险全生命周期，从投保前的风险识别，到承保中的风险评估，再到理赔与调查的精准防控，形成“前中后一体化”的风控闭环，为保险公司的可持续发展提供有力支持。

在核保环节，暖哇利用多智能体系统与专识库，自动识别疾病共病关系与未来理赔风险；在理赔环节，通过多智能体系统与专识库，能有效识别异常医疗、非责任事故及欺诈风险，显著提升核赔准确率与作业效率。通过“核保—理赔—调查”全链路的动态数据反哺，暖哇实现了风控模型的持续优化，让风险管控能力随着业务扩张而不断进化。

AI 引领的普惠保险新阶段

健康保险的高质量发展，核心在于“让更多人享有可负担的健康保障”。暖哇科技相信，这一目标的实现，离不开科技创新与 AI 风控的共同驱动。

在监管层的政策引导下，暖哇将持续以 AI 为引擎，深化健康险风控模型的智能化与精细化，推动保险公司在带病可保、免健告、长期健康保障等领域实现突破，助力构建“全覆盖、多层次”的商业医疗保险体系。

关于暖哇科技

暖哇科技是中国领先的保险 AI 科技公司，也是风险分析解决方案领域的先行者。

根据弗若斯特沙利文报告，以 2024 年处理的保险案件数量计，暖哇科技是中国保险业最大的独立 AI 科技公司；以 2024 年收入计，公司亦是中国健康险行业具备全栈风险分析能力的最大 AI 科技公司。

自成立以来，暖哇科技专注于以科技创新推动保险业智能化转型。凭借领先的数据分析和技术能力，公司为保险公司提供覆盖承保与理赔全流程的 AI 解决方案，并通过多智能体系统协作实现保险交易的全生命周期智能化。

截至 2025 年 6 月 30 日，暖哇科技已累计服务 99 家保险公司，其中包括 2024 年中国保费收入前十大保险公司中的八家。公司与多家头部保险机构建立了长期战略合作关系，在保险产品创新、风险管理协同与智能运营等方面持续提供深度全链路赋能。